填表须知

　　信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

　　一、编号：编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

　　二、具体填写项目说明

　　（一）诊所名称：应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

　　（二）诊所地址：为诊所所在的具体地址。

　　（三）法人名称：举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。

　　（四）法人资质证明编号：包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。

　　（五）法定代表人：法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。

　　（六）主要负责人：个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

　　法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

　　（七）诊所房屋平面布局图：指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

　　（八）诊所设备清单：诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

　　（九）所有制形式

　　1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；

　　2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

　　（十）经营性质：分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

　　（十一）诊疗范围

　　1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

　　2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。

　　3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。

　　（十二）中医诊疗技术和方法：指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

　　（十三）备案人签字：个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。

　　（十四）委托办理人签字：诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。

　　（十五）县级人民政府中医药主管部门意见

　　1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。

　　2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。